后疫情时代发热门诊建设设计思考

发表时间:2021-08-13 17:22

发热门诊的建设水平体现的是国家公共卫生体系的完善程度。发热门诊既不是正常状态下医疗机构中可有可无的摆设,也不是疫情暴发后消灭疫情的主战场。应该明确,绝大部分医疗机构中的发热门诊,其定位一定只是传染病疫情防控的“哨点”,需要建立与之完整配套的筛查机制、空间流线及转诊体系。它的作用主要是尽早发现、及时隔离,并阻断传染病的任意传播,将传染病尽量控制在源头。严格意义上说,发热门诊的建设只是防控烈性传染病体系建设的第一步,只有体系完整、覆盖全面的“组合拳”,应对不同公共卫生事件的综合反应能力才是社会正常发展的保证。


基层发热门诊存在的共性问题

硬件设施简陋,为建而建。相当一部分发热门诊仅为考虑符合医院等级评审要求而建,大多数为简易用房,设施及人员配备的水平不高。

由于受实际场地条件的限制,发热门诊的合理化建设布局受到了很大程度的影响。有的医院甚至将发热门诊设到了后院,不利于发热患者的及时接诊分诊,也为感染控制工作埋下了隐患。

客观上发热门诊仅在突发公共卫生事件时短时启用,传统设计在整体考虑方面不周全,造成了平时大量空间、设备及人员的闲置。由于平时闲置,医院对发热门诊的后续投入和管理不足,导致疫情来临时,暴露出功能、空间规模上和管理上的欠缺。

合理化建议

充分做好总体规划。针对新型传染病、大型公共卫生事件的发生,建议从发热门诊的建设扩展到感染性疾病科、公共卫生事件应急中心、区域性应急联动机制,整体规划建设,共同提高整体应急应变能力。

以信息系统为依托,充分运用现代化信息采集系统、数据分析及预警系统、智能无人诊疗系统,借助5G技术,建立院内急性传染性疾病的预警防控系统。

合理优化建筑布局设计,注重细节优化。医务人员进入发热门诊时,在清洁区穿戴防护物品后通过缓冲间进入污染区;离开发热门诊时,先于脱卸间1区脱去除防护口罩以外的防护物品,再于脱卸间2区脱去防护口罩,随后进入清洁区进行沐浴更衣。

结合“平疫结合”的要求,建议把CT、检验等部门独立设置在发热门诊旁或对外预留独立出入口或设置双出入口,这样既能保证疫情期的感控要求,同时又能提高在非疫情期间的利用率。

从医务人员通道去往隔离留观病房之间要设立缓冲间,并设置双扉密闭式传递窗,避免频繁开闭门引起气流的非正常流向改变。

重视发热门诊污水处理设施的建设。对发热门诊污水和废弃物要进行分类收集和处理,确保稳定达标排放。可以因地制宜的建设临时性污水处理罐(箱),采取加氯、过氧乙酸等措施进行杀菌消毒。严禁未经处理的污水和废弃物直接排放。

做好关键部位及特殊部位的通风系统设计。为了便于建设与管理,在传统的暖通设计时,往往会减少系统数量,但在实际使用中发现:过分统一的送排风系统不能满足越来越复杂的个性化要求,比如隔离要求、防止感染的要求、智能新风的要求等。建议加强对不同使用环境的系统要求的研究,如隔离病房的负压及独立性要求、中央空调的防集中性感染要求、生化实验室的空气质量动态控制要求、特殊科室的智能化新风要求等。


由于病患发热的症状可能由多种原因导致,加上主动去发热门诊就医的患者少之又少,以往设置的发热门诊并未发挥其传染病筛查的核心作用。一般发热病患多会自行前往呼吸内科或急诊科就医,导致因传染病而发热的患者被分散到不同科室,加大了院内感染的风险。就算是在“新冠”疫情得到初步控制后,增加的院前预检分诊的筛查部分也只针对入院时有发热的病患(图1),仍然存在诸多不确定因素——若患者在就医前自行服用过退烧药,在预检分诊时很难被筛查出,传染病患者仍然可能被分流到普通科室。

1 预检分诊的筛查流程

国内医院经历了当代的快速发展扩张后,医疗模式不断更新,医院建筑现状复杂,制约因素较多,不少医院的建设就像“打补丁”,以眼前需要的功能为先,缺乏整体流线的规划,也导致了部分历史悠久的医院病区分散。门急诊、医技检查流线本就混乱,发热门诊作为2003年出现的“新科室”不免定位更加尴尬,存在乱站队、随便放的现象。以某三甲医院为例(图2),其以效益好的特色科室修建为先的数次扩张和科室搬家发展到目前规模,病区相对分散,发热门诊与感染病区合并被放在门诊部的角落,面积局促,分区模糊,缺少明确隔断与缓冲空间。

2 某医院总平面及其发热门诊

早期由于发热门诊定位不明,面积有限,缺少检验等相关科室,发热患者需要到不同楼层做相关检验,与其他病患共用检验科室,如某二级医院发热门诊就是与其他科室共用门诊大楼的CT室(图3),明显增加了普通病患的感染风险:2020年9月,青岛两名新冠肺炎感染者在胸科医院住院期间因为与普通病人共用CT室引发的医院聚集性疫情就是例证。

发热门诊本身功能分散也导致了就诊流线不合理而增加了传染病的院感风险。如图4的医院中,留观室在发热门诊之外,无专门的病患通道,患者需在公共通道中来回穿行,其带来的感染风险不言而喻。

3 与其他科室共用CT室的发热门诊

4 与门诊分离的留观室

因此,发热门诊的定位主要是对“疑似”的“筛查”,还是对已“确诊”的 “救治”,是有明显差别的,分区和流线问题更应严格对待。明确发热门诊在各级各类医院中的定位,解决好发热患者的就诊流程问题,是发热门诊设计的基础。

“非典”后颁布的《医疗机构发热门(急)诊设置指导原则(试行)》对发热门诊的具体设置内容——“三区两通道”概念不清晰,对诊室数量等也无具体规定,整体建设要求相对模糊。

直到“新冠”疫情暴发后,逐步出台的关于发热门诊的建设要求才将发热门诊设置的常态化和规范化进行了一定程度的完善:《国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》中明确提出了发热门诊应具有独立出入口,并满足“三区两通道”设置要求。国家卫健委办公厅《关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知》中提出,三级综合医院需均具备符合生物安全二级以上标准的临床检验实验室。至此,发热门诊的“规范化建设”要求开始初见轮廓。“新冠”疫情逐渐平稳后,国务院发布的《关于推广上海市发热门诊建设管理工作经验的通知》则明确规定了不同等级医院的隔离床位数,其中包括了核酸检测实验室和CT室的建设,发热门诊的建设标准趋于具体化。随着各地二级以上医院发热门诊建设的逐步推进,中国建筑标准设计研究院有限公司发布了应急发热门诊设计示例,建筑、结构、给排水和暖通等各专业均给出了详细的示范性设计图纸,不再是单一的房间数量建设要求,而是在遵从医疗工艺流程的基础上给出了可参考的平面布局模式。

然而,目前从中央到地方颁布的各种条例中对发热门诊的具体建设要求仍然存在明显问题。例如:不同类型、级别医疗机构中发热门诊的定位与功能不够明晰,特别是基层发热门诊建设标准不一,很容易再次导致发热门诊“平时没有用,战时没法用”的局面。《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》[7]中对设施配备引导较为空泛,缺少对设施规模、空间配置和建设顺序等的分类分级相关安排,导致不少项目过量建设,“攀比”怪象频发,与医护人员数量和医疗资源不匹配,盲目追求面积指标。以城镇化仅46.78%、城区人口120万人的某市主要综合医院为例,招标书中7000㎡发热门诊的规模令人咋舌。

同时,发热门诊建设标准的不明确很容易导致相关医疗工艺流程及相应配套建设不足,如仓促扩建下的发热门诊易忽视负压隔离病房的空调系统建设,成为潜在污染源。而承担大部分日常诊疗任务的综合医院数量在我国医疗卫生机构总量中不足2%,疫情时也可能出现医疗“挤兑”现象,加剧该类医疗机构中发热门诊内的院感风险。

我国大多数现有发热门诊都是在“非典”时期“上马”,使得建设场地选择受早期医院整体规划的影响,用地指标和规划选址有极大的局限性,导致已有发热门诊的位置主要有三种形式:第一种,与门急诊楼或住院楼合设;第二种,与独立的感染楼合设;第三种,与其他非医疗功能合设,如某中医院的发热门诊竟与行政楼合设一处。

“新冠”疫情暴发至今,现有医疗机构中的不少发热门诊建设由于形势紧张,需求迫切又缺少前期策划,缺乏弹性用地,其实际建设情况不容乐观。虽然政府对新的发热门诊建设要求较之过往相对更加明确,但也存在明显的难以与具体医院实际相结合、落地实施困难的问题。如某医院发热门诊在原址改扩建工程中(图5),不仅位置仍然远离门急诊主入口,十分隐蔽,其北侧和东侧也紧邻现有车行主干道,用地极其紧张,基本没有拓展空间,若疫情超出常规时,根本没有冗余空间来应对。

5 某医院发热门诊总平面图

同时,在面积有限的前提下,由于当前改扩建重点为发热门诊,不少医院“头疼医头”似的将一般原本与发热门诊设于同一区域的肠道门诊面积压缩或转移到其他区域,缺少通盘考量。未来“新冠”疫情结束,若不幸出现其他类型的严重传染疾病,医院的后期改扩建将更困难。

“新冠”疫情以来,除儿童医院等专科医院除外,很多综合医院的发热门诊也仍然存在就诊量不足等问题。以北大第一人民医院为例,一年的发热门诊总量才1万余例,从运营的角度看,很难“自给自足”。三甲医院尚且如此,基层综合医院的发热门诊日接诊量就可谓“门可罗雀”了。因为多数怀疑自己出现症状的患者本身更愿意到大型综合性医院直接就诊,而不愿选择医疗条件相对较差的基层医院。

根据规定,发热门诊需实行24h接诊制,需要配置的专业医务人员对医院的成本构成直接压力。而从设计、建设和运维层面来说,发热门诊需配置独立污水处理系统,有严格的污水排放标准,部分病房还需有独立空调系统,前期的建设完成后,后期维护费用还不容小觑。显然,疫情过后的发热门诊又难免沦为医院的一个纯投入、无产出的部门,若缺乏国家政策的特殊支持,未来发热门诊的运营艰难恐怕也是可以预见的。

目前,疫情防控常态化已成为共识。现有二级以上医院发热门诊统一设计标准中较为笼统地要求“设独立候诊区、诊室、治疗室、隔离室、检验室、专用卫生间等,单独成区”,对于一般区、县二级医院来说,其使用率较低,易形成空置现象。各地应从各自医疗资源的实际情况出发,统筹考虑规划区内的人口规模、人口结构、医疗资源配比、居民工作生活流线等状况,对区域内的相关资源进行系统划分,分层级设置不同标准,同时特别注重基层诊疗机构在疾病防控方面的“哨点”作用,适当增加郊区及县域发热门诊数量,设置“微型发热门诊”,达到多散点、少综合的局面,形成以服务人口与半径划分为依据的分级网络,达到分区确诊、集中收治的目的,并加入应急预留场地,超大城市可增加一定数量的防疫中心,城市间形成网络,区域间实现疫情风险共担的现实与抗疫资源共享的必要。

不同级别的发热门诊规模与其承担的功能也应明确给定,并形成相关设计规范。部分省市已经明确乡镇医疗机构发热门诊的大小:社区卫生服务中心的服务人口为3~10万人,社区卫生服务站为0.5~1.2万人,以河南省为例,最低标准缩减到1间诊室和1间隔离留观室(图6),也可称为“发热哨点诊室”,要求与预检分诊点一体化设计、建设,设置在相对独立区域,诊室面积应不小于40 ㎡,至少设置1间诊室和临时隔离留观室(区),可与医疗机构合作开展基础核酸检测和血常规检查等任务;普通基层发热门诊建筑面积建议不小于200 ㎡(图7),以县域级二甲综合医院、中医院、妇幼保健院为主,服务人口大于10万人;地级市二级以上综合医院若为发热定点医院,发热门诊面积可达到700 ㎡以上(图8),可承担诊疗和隔离的责任,服务人口达到100~200万人;最高水平应为传染病专科医院的发热门诊,面积可适当扩大,适应当下疫情需求,如武汉金银潭医院和天津海河医院。

6 发热“哨点”诊室

7 基层发热门诊

8 综合医院发热门诊

应加强医疗卫生设施规划的前期策划,结合“新冠”疫情后公共卫生管理部门对发热门诊的空间需求和未来发展进行深入研究,提高相关建设标准指标,以“韧性城市”建设的理念合理分级,并预留远期发展和应急空间。具体建设中应谨慎规划建设选址,注意发热门诊空间与人口密集区、交通枢纽的隔离问题,增加一定的场地冗余空间,减少疫情期间交叉感染现象的发生。

而对当下建设中的发热门诊项目来说,应加强其各专业的全面规范性、实用性设计,提高设计建设质量,在可能的情况下应做“平战转换”可能的设计预留。例如:发热门诊可预留“战时”临时候诊区的搭建空间,候诊区可细化为儿童候诊区和成人候诊区,以减少交叉感染(图9)。就诊量猛增时,可采用集装箱式发热门诊进一步扩容,核酸检测数量增加时还能搭建移动方舱作为PCR实验室,同时配合网络预约控制人流,减少人群聚集。而综合医院的固定发热门诊也可考虑做出普通人群和高风险人群的流线区隔,甚至再增设儿童发热门诊。当发热门诊设于专门的感染门诊中时,建设时可考虑将感染门诊中的其他门诊临时改为发热门诊的可能性,实现大规模疫情间的临时扩容。

9 某医院临时候诊区

要从医院管理的角度明确发热门诊在各级各类医疗机构中的作用。只有这样,在设计、建设时才能将不同级别的发热门诊置于其所在医疗机构中的合理位置,从根本上避免感染病患由于发热门诊设置位置不合理而通过院内医疗流程引起的院感问题。

应该完善基层医疗机构中的发热门诊功能,作为烈性传染病筛查的“哨兵”机制,发挥其“首诊”优势来分散大型综合医院的就诊密度,避免重要医疗资源“挤兑”现象的出现。乡镇卫生院可设立“发热哨点诊室”,建立“互联网+”远程医疗机制,弥补基层医护人员数量的不足,形成区域间的“多散点、少集中”的发热门诊布局。

在现有医疗体系中,通过一定的强制性要求在各级各类医疗机构中建设发热门诊,显然是未来应对不确定的严重疫情的手段之一。同时增加时代背景下智慧医疗的发展应用,搭建信息互通共享的业务支撑平台,加大基层发热哨点诊室与疾控中心或高水平发热门诊专科部门的联系,改善基层医护人员缺乏、医疗业务水平不足的问题,从人员编制和职业发展上提供相应保障,进一步加强发热哨点诊室在未来疫情监测方面的作用。


附:《发热门诊建筑装备技术导则(试行)》

国家卫健委和国家发展改革委联合印发了《发热门诊建筑装备技术导则(试行)》,这也是目前最新的发热门诊建筑装备指导规范,适用于医院发热门诊的新建、改建和扩建项目。

《发热门诊建筑装备技术导则(试行)》

一、总则

1.1 根据《综合医院建筑设计规范》(GB51039)、《传染病医院建筑设计规范》(GB50849)等相关要求,为指导医疗机构发热门诊建设,强化发热门诊对急性传染性疾病的筛查、预警和防控作用,制定本技术导则。

1.2 本导则适用于医院发热门诊的新建、改建和扩建项目。其他医疗机构可参照执行。

1.3 发热门诊应当具备预检、分诊、筛查功能,并配备相关设备设施。没有设置发热门诊的医疗机构,应当制定预案,并设定一个相对独立、通风良好的发热筛查区域,以备临时筛查、隔离、转运使用。确保早发现、早报告、早隔离、早治疗。


二、建筑设计

2.1 发热门诊选址

2.1.1 发热门诊应当设置在医疗机构内相对独立的区域,与普通门(急)诊相对隔离,并宜临近急诊,设立相对独立的出入口,便于患者筛查、转运。

2.1.2 有条件的发热门诊宜预留室外场地及设备管线条件,为以后快速扩建、转运等提供基础条件。

2.1.3 设有发热门诊和发热筛查点的医疗机构,院区主入口和门急诊大厅外应当设置醒目的发热门诊标识,明确发热门诊所在的方向、位置及路线。院区内应当设置路线导引标识,明确患者前往发热门诊的路线,尽量避免穿越其他建筑。

2.2  发热门诊布局

2.2.1 发热门诊平面布局应当划分为清洁区、半污染区、污染区,并设置醒目标识。三区相互无交叉,使用面积应当满足日常诊疗工作及生活需求。其中,病人活动应当限制在污染区,医务人员一般的工作活动宜限制在清洁区;半污染区位于清洁区与污染区之间的过渡地段。

2.2.2 发热门诊应当合理设置清洁通道、污染通道,设置患者专用出入口和医务人员专用通道,合理组织清洁物品和污染物品流线,有效控制院内交叉感染。各出入口、通道应当设有醒目标识,避免误入。

2.2.3  清洁区主要包括医务人员出入口、更衣、值班休息室、医务人员卫生间、淋浴间、清洁库房等。

2.2.4  半污染区位于清洁区与污染区之间,主要包括治疗室、消毒室、留观区的护士站、护理走道等。

2.2.5  污染区主要包括患者入口区、分诊、候诊、诊室、隔离观察室、放射检查用房、检验、处置室、抢救室、污物间、患者卫生间等。相关设置应当符合相关要求:

1.筛查(预诊、分诊)、挂号、收费、药房等宜充分利用信息化手段和自助服务技术,有效避免人员聚集和交叉感染的风险。

2.候诊区宜相对单独设置,并加强通风,必要时可加装机械通风、空气净化等设施。

3.诊室应当不少于2间;隔离观察室不少于1间。本着资源共享、合理调配的原则,检验室、PCR实验室宜相对独立设置,可不限于在发热门诊区域。

4.放射检查用房:受条件限制不能配置独立CT时,可按照放射防护标准设置DR室。

5.应当设置独立的患者卫生间。

2.2.6  发热门诊的室内装修材料应当选用易清洁、耐擦洗、耐腐蚀、防菌、防渗漏的建筑材料。洗手盆、小便斗、大便器等卫生器具应当采用非手动开关。


三、结构及设备设施要求

3.1结构

发热门诊建筑的结构设计应当做到安全可靠,满足建筑功能的要求,同时考虑机电设备和医疗设备安装荷载及空间需求等。

3.2设备设施

3.2.1 发热门诊给水系统应当设置防回流污染措施,保证用水安全。

3.2.2 发热门诊全部污废水均应进行处理,在满足现行国家相关规范、标准、政策、文件及当地环保要求后排放。

3.2.3 发热门诊应当保持自然通风良好。设置机械通风设施的,通风系统应当按清洁区、半污染区、污染区分别独立设置。空气压力应当由清洁区到半污染区、污染区依次降低,使空气从清洁区向半污染区、污染区单向流动,确保清洁区为正压,污染区为负压。

3.2.4 发热门诊的空调系统应当独立设置。采用全空气空调系统时,应当可实现全新风运行;空调系统不应采用全热回收和绝热加湿处理。空调冷凝水应当分区收集,随医疗污废水处理。

3.2.5 发热门诊应当保证不同的两路电源提供。有条件的可设计应急电源,并根据负荷供电可靠性要求及中断供电对生命安全、人身安全等所造成的影响程度进行合理分级。

3.2.6  发热门诊医用气体系统应当设置医用氧气、医用真空系统,宜设置医用空气系统。


四、废弃物处理

4.1发热门诊的污水、污物等废弃物应当严格消毒,确保符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗机构污水排放要求》《医院消毒技术规范》等卫生法规、规范、标准的要求。

4.2发热门诊内应当设置专用消毒室,配置相关消毒设施设备。

发热门诊流程示意

来源:CA当代建筑、医药卫生报、国家卫生健康委


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